Loin des clichés journalistiques, la fraude à l’Assurance Maladie n’est pas majoritairement le fait ni des assurés sociaux ni même de filières criminelles [3], mais des professionnels de santé (libéraux) et des établissements privés, qui représentent 138 des 237 cas de fraude avérée dans le Rhône en 2014, soit 58,2% du total. Cette tendance haussière est généralisée : au niveau national, le montant récupéré par les Caisses de la Sécurité Sociale est de... 425 millions d’euros (soit +30% par rapport à 2013) !

Du côté des assurés sociaux : la partie émergée de l’iceberg...

Les 99 cas de fraudes « assurés » représentent 546 105€ sur 5 378 379€, soit 10,15% du montant de la fraude détectée en 2014. La fraude aux indemnités journalières [4] qui agite régulièrement les milieux patronaux représente 440 329€, soit 80,63% du montant de la fraude des assurés sociaux : il s’agit a minima [5] de 37,48% cas de cumuls de revenus et d’indemnités journalières, la plupart des travailleurs ignorant qu’ils ne peuvent en aucun cas cumuler le revenu d’une activité professionnelle (y compris indépendante comme Vendeur Distributeur Indépendant) et des indemnités journalières (dont les conditions sont sans cesse restreintes) pour compenser leur importante perte de revenus.

Professionnels de santé et établissements : 90% du montant de la fraude 2014...

Une lecture détaillée du tableau (p78) montre que les professionnels de santé (libéraux) fraudent bien plus que les établissements de santé : 4 727 110€ contre 105 164€. Mais les types de fraude restent inconnus...

Les professionnels de santé : infirmiers et transporteurs en tête

Traditionnellement ce sont les infirmiers et transporteurs qui représentent la majorité des affaires (67 sur 138) et surtout des montants : 3 303 482€ sur 4 832 274€ (soit 68,32%). Suivent au coude à coude les médecins généralistes (449 549€) et fournisseurs (428 639€). Les chirurgiens dentistes avec 177 844€ ne représentent plus que 3,68% notamment suite à la mise en place de la nouvelle nomenclature des actes dentaires [6].

Les établissements de santé : le privé seul à frauder

Même si le montant est modeste (105 164€ pour 14 établissements) il est notable que cela concerne un tiers des établissements privés et la fraude concernant les dépassements d’honoraires [7] est difficilement détectable...

Les actions de la CPAM ? Assommer l’assuré social, épargner les professionnels de santé !

S’il est fait mention dans le rapport de réunions régulières du CODAF restreint, aucune affaire d’ampleur n’a été médiatisé ni même n’est rappelée. Ainsi quand 8 assuré-es condamné-es cumulent 900 jours de prison avec sursis et 180 jours de prison ferme, cela donne une idée de la sévérité des tribunaux. En comparaison, le seul (!) infirmier poursuivi récolte... 540 jours de prison avec sursis : à moins que ce ne soit des jours amende (?) c’est particulièrement laxiste vu le préjudice subi par la CPAM ! Pourtant les montants récupérés sont particulièrement faibles concernant les professionnels de santé : 583 038€ sur 4 832 274€ soit seulement 12,07% ! Si certains département sont en dessous de 10%, ce chiffre reste quand même faible malgré les formules chocs lisibles à la page 59...

S’il est évident que l’exploration de données (« data mining ») permet de repérer les plus grosses fraudes et est donc défavorable aux professionnels et établissements de santé, il n’en reste pas moins que le mythe du fraudeur attaché à l’assuré social vole en éclat : il ne représente que 10% du montant fraudé !

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)